مجله خبری لحظه نما| اخبار روز، آشپزی، دکوراسیون، سبک زندگی
کد خبر: ۲۳۶۵۴
تاریخ انتشار: ۱۸ شهريور ۱۳۹۵ - ۰۰:۳۹
تعداد بازدید: ۱۷۵۱
علائم فنوتیپ بالینی CAH به ماهیت و شدت کمبود آنزیمی بستگی داشته و بسته به جنسیت بیمار نیز تغییر می کند.
فروش اسید فسفریک
هیولاهای مرموز
نرخ ارز

آغاز غربالگری 58 اختلال متابولیک نوزادان در ایران

بیماری هایپرپلازی مادرزادی آدرنال

مجله خبری لحظه نما:غدد فوق کلیوی (آدرنال) در انسان 5 تا 7 گرم وزن دارند، مخروطی شکل بوده و در قسمت فوقانی کلیه واقع شده اند این غدد از دو قسمت قشری و مغزی تشکیل شده است که با استفاده از کلسترول سه سری هورمون به نام میترالوکورتیکوئیدها، گلوکوکورتیکوئیدها و آندروژن ها را تولید می کند.

گلوکوکورتیکوئیدها مسئول اصلی فعال کردن واکنش های نوسازی گلوکز می باشند کورتیزول گلوکوکورتیکوئید اصلی در انسان محسوب شده و مسئول نگهداری ذخیره انرژی بدن و قند خون و کنترل کننده پاسخ بدن به استرس ها می باشد، مینرالوکورتیکوئیدها مسئول افزایش بازجذب سدیم، دفع پتاسیم و H، در کلیه ها هستند و آلدوسترون مهمترین هورمون این گروه به شمار می رود. دی هیدرواپی آندروسترون به عنوان هورمون پیش ساز آندروژن ها و آندروستن دیون که یک هورمون آندروژن است به میزان بالا در قسمت قشری غده آدرنال ترشح می شوند.

هیپرپلازی مادرزادی آدرنال به گروهی از بیماران وراثتی گفته می شود که در اثر وقوع جهش در ژن هایی که واسطه ی تولید آنزیم های مولد کورتیزول از کلسترول در غدد فوق کلیه هستند پدید می آید. مفهوم مادرزادی هم در این بیماری به معنی آن است که این اختلال از بدون تولد وجود دارد.

این اختلال با الگوی وراثت اتوزوم مغلوب به ارث می رسد و در دختران و پسران به یک نسبت مشاهده می شود. به همین دلیل شیوع آن در ازدواج های فامیلی بیشتر است. ناقلین این بیماری فاقد علامت می باشند.

این بیماری به دو نوع معمولی و غیرمعمولی تقسیم می شود. در نوع معمولی، نقص آنزیمی شدیدتر است و باعث بروز علائم بیماری مانند مردانه شدن دستگاه تناسلی خارجی در دختران در بدو تولد می شود. نوع معمولی بیماری را به دو نوع از دست دهنده نمک و تنها بروز صفات مردانه تقسیم می شود.

شیوع هایپرپلازی مادرزادی آدرنال

شیوع کمبود کلاسیک 21- هیدروکسیلاز حدود 1 در هر 16000 نوزاد است که 75 درصد این شیرخواران دچار فرم از دست دهنده نمک هستند و 25 درصد فرم ویریلیزان و یا مردزایی را دارند. شیوع این اختلال در آمریکا 1 به 15000 می باشد. شیوع آن در اسکیموها بالاتر بوده و 1 به 300 می رسد ولی در آمریکایی های آفریقایی تبار و آسیایی ها شیوع کمتری دارد.

علائم بالینی

علائم فنوتیپ بالینی CAH به ماهیت و شدت کمبود آنزیمی بستگی داشته و بسته به جنسیت بیمار نیز تغییر می کند.

از آنجا که تولید آلدوسترون و کورتیزول هر دو نیازمند انجام فرآیند 21- هیدروکسیلاسیون می باشد در موارد شدید فرم از دست دهنده نمک هر دو هورمون دچار کمبود می شوند و علائم بیماری که در اثر کمبود آلدوسترون و کورتیزول ایجاد می شود عبارتند از: کاهش وزن پیشرونده، بی اشتهایی، استفراغ و دهیدراتاسیون، ضعف، پایین افتادن فشار خون، هیپوگلیسمی، هیپوناترمی، هیپرکالمی که در حدود سن دو هفتگی شیرخوار خود را نشان داده و اگر درمان نشود بیمار دچار آریتمی قلبی، شوک و مرگ در عرض چند روز تا چند هفته می شود. علت اصلی تمام این علائم از دست دادن آب بدن می باشد.

در جنس مذکر تشکیل دستگاه تناسلی خارجی و داخلی به طور طبیعی توسط تستوسترونی که در بیضه های جنینی ترشح می شود صورت می گیرد. تستوسترون روی دستگاه تناسلی داخلی جنین مؤنث که از مجراهای موازین تشکیل می شود اثر ندارد. بنابراین جنین های مؤنث که در داخل رحم تأثیر مقادیر بالای آندروژن از منشأ آدرنال قرار گرفته اند دستگاه تناسلی خارجی مذکر و دستگاه تناسلی داخلی مونث دارند. زیرا تستوسترون باعث بزرگی کلیتوریس شده و باعث چسبندگی لب ها می شود. واژن این ها منفذ خروجی مشترک یا مجرای ادرار دارد. مجرای ادرار معمولا زیر کلیتوریس به خارج باز می شود و به اشتباه فکر می کنیم که کودک هیپوسپادیاریس به همراه کریپتور کیدیسم دارد. در جنس مذکر تشکیلات مؤثرترین تحت اثر فاکتور ممانعت کننده موازین که از بیضه ها ترشح می شود تحلیل می روند و رشد نمی کنند.

شدت ویزیلیزاسیون در کودکان دختری که دچار فرم کمبود آنزیم 21- هیدروکسیلاز هستند بیشتر است.

قسمت داخلی دستگاه تناسلی این دختران نرمال است زیرا این ها تخمدان های طبیعی دارند و چون بیضه ندارند بنابراین هورمون آنتی مولرین ترشح نمی کنند.

پسرها موقع تولد سالم به نظر می رسند و تا علائم بالینی ناشی از اختلال آدرنال هورمون های آدرنال تظاهر نکنند متوجه وجود بیماری در آن ها نمی شویم و روی این اصل پسرها بیشتر دچار مرگ و میر ناشی از بیماری می شود تا دخترها (اهمیت غربالگری موقع نوزادی) پسرانی که فرم ویریلبران ساده این بیماری را دارند باز هم دیرتر تشخیص داده می شوند زیرا به ظاهر طبیعی هستند و به ندرت دچار نارسایی آدرنال می شوند این افراد سن استخوانی پیشرفته داشته و بلندتر از همسن های خود هستند ولی بسته شدن زودرس اپی فیزها باعث توقف زودتر رشد می شود و در دوران بزرگسالی کوتاه هستند رشد عضلانی زیاد است موهای ناحیه شرم گاهی و زیر بغل و آکنه و صدای کلفت، بزرگی آلت، پروستات و اسکروتوم مشاهده می شود ولی بیضه ها به اندازه قبل از بلوغ بوده و بنابراین نسبت به سایر اجرای دستگاه تناسلی خارجی کوچک می باشند.

در دختران گرچه دستگاه تناسلی داخلی زنانه است ولی سینه ها بزرگ نشده و قاعدگی ندارند مگر اینکه تولید آندروژن اضافی در بدن آن ها به کمک درمان متوقف شود.

کودکانی که دچار نوع ویریلیزان ساده بیماری هستند به خصوص پسران اغلب تا سن 3-7 سالگی تشخیص داده نمی شوند که در این زمان سن استخوانی آن ها 5 سال یا بیشتر و کلا از سن تقویمی شان بیشتر است.

پسرانی که کمبود 21- هیدروکسیلاز داشته و کورتیکواستروئید کافی نگرفته اند ممکن است دچار تومور شوند که با افزایش دوز استروئید معمولا پسرفت پیدا می کند و در موارد مقاوم آن را جراحی می کنند. نقص آنزیم 21 هیدروکسیلاز در مبتلایان به نوع غیرمعمولی خفیف تر است و این افراد بعد از تولد با علائم بیماری همچون افزایش فعایت آندروژن ها رو به رو می شوند دختران مبتلا به این نوع بیماری در بدو تولد صفات مردانه را نشان نمی دهند.

تولید بیش از حد آندروژن در مبتلایان به این بیماری باعث ظهور صفات مردانه و در برخی موارد نیز از دست دادن نمک می شود.

دستگاه تناسلی پسران مبتلا به این بیماری در بدو تولد بوده و تنها افزایش رنگدانه ها مشاهده می شود اما دختران مبتلا دچار ابهام تناسلی هستند و در بیشتر مواقع دستگاه تناسلی آن ها مشابه دستگاه تناسلی مردانه است.

در نوع دیگر این بیماری از دست رفتن نمک دیده نمی شود و تنها ابهام تناسلی در نوزادان ختر مشاهده می شود که البته شدت آن در افراد مختلف متفاوت است این افراد در دوران نوزادی مشکلات مربوط به نوع از دست دهنده نمک را ندارند. اما در این افراد افزایش فعالیت آندروژن ها و رشد سریع در دوران کودکی در دختران و پسران و همچنین کامل شدن زودرس اندام های جنسی همراه با رشد زودهنگام مو در ناحیه تناسلی مشاهده می شود. در نوع خفیف و غیرکلاسیک بیماری نیز علائم رشد سریع و همچنین رشد زودهنگام مو در ناحیه تناسلی در دوره زمانی از اوائل کودکی تا بلوغ مشاهده می شود دختران مبتلا به این نوع CAH در بدو تولد صفات مردانه را نشان نمی دهند بعضی از دختران مبتلا نازا خواهند بود. نازایی در مردان کمتر مشاهده می شود در فرم غیرکلاسیک مهمترین علامت در هر دو جنس وقوع بلوغ زودرس می باشد.

غربالگری نوزادان

طی غربالگری بیماری های متابولیک با استفاده از روش کالریمتری سطح هورمون 17- هیدروکسی پروژسترون اندازه گیری می شود اکثر متدهای غربالگری ارزش پیشگویی کننده مثبت پایینی (حدود z1) دارند بنابراین تست های تشخیصی اهمیت زیادی برای تشخیص موارد مثبت کاذب تست دارند.

روش تشخیص

اندازه گیری 17- هیدروکسی پروژسترون در نمونه سرم نوزاد/ این هورمون معمولاً افزایش قابل توجهی دارد سطح این هورمون در 2-3 روز اول تولد و نوزادان نارس نیز ممکن است بالا باشد همانند کورتیزول 17- هیدروکسی پروژسترون ریتم شبانه روزی داشته و صبح ها در بالاترین و شب ها در پایین ترین سطح خونی قرار دارد.

تست های تحریکی: بهترین روش تشخیص اندازه گیری پیش سازهای استروئیدها بعد از تحریک با کورتیکوتروپین سنتیک می باشد.

مشاهده افزایش نسبت آندروسنتدبون به کورتیزول نرمال کمتر از 5/12.

مشاهده افزایش میزان 11- دزوکسی کورتیزول و 21- دزوکسی کورتیزول

مشاهده افزایش نسبت 11- دزوکیس کورتیزول به کورتیزول نرمال کمتر از 1/1

توجه به علائم بالینی: بیماران دچار فرم salt-loosing علائم کمبود کورتیزول و آلدوسترون مانند هیپوناتومی و هیپرکالمی، اسیدوز و اغلب هیپوگلیسمی دارند ولی معمولا این علائم حدود 1-2 هفته و گاهی بیشتر طول می کشد تا بعد از تولد خود را نشان دهند.

اندازه گیری کورتیزول خونی/ در فرم از دست دهنده نمک پایین بوده ولی در نوع ویریلیزان ساده غالباً نرمال است.

بررسی های هورمونی دیگر: آندروستندیون و تستوسترون در دختران مبتلا بالا هستند سطح تستوسترون خون در پسرها مبتلا بالا نیست زیرا شیرخواران پسر به طور نرمال تستوسترون بالایی نسبت به سال های بعدی کودکی خود دارند.

رنین پلاسما بالاست و آلدوسترون سرم به طور نامناسبی نسبت به سطح رنین پلاسما پایین است.

تعیین جنسیت/ در صورت وجود ابهام دستگاه تناسلی برای مشخص کردن جنسیت کودک تست کاریوتایپ درخواست می شود. البته در مورد دختران تزریق ماده حاجب در سینوس پوروژنیتال و واژن و رحم را نشان می دهد و شمای دستگاه تناسلی داخلی دختر را مشخص می کند.

تشخیص قبل از بارداری

با بررسی آنزیم در آمنیوسیت ها و یا خون بند ناف

درمان

درمان کمبود گلوکوکورتیکواستروئیدها را با کورتیزول انجام می دهیم این درمان همچنین باعث سرکوب شدن تولید آندروژن ها از قشر آدرنال شد و رشد سریع استخوانی و ویریلیزاسیون را کاهش می دهد.

درمان با تجویز مقدار 10-20 میلی گرم به ازای هر متر مربع سطح بدن انجام می شود.

درمان با هیدروکورتیزون با دوزی که برای کمبود 21- هیدروکسیلاز به کار می رود صورت می گیرد تجویز مینرالوکورتیکوئید به طور موقت در دوران شیرخواری ممکن است ضرورت یابد ولی بعد از آن به ندرت احتیاج می شود. هیپرتانسیون اغلب با تجویز گلوکوکورتیکوئید برطرف می شود، اما در صورت تداوم داروهای دیگری لازم می شوند که در این موارد، داروهای ضد فشار خون از دسته CCB مفید واقع می شوند.

کودکانی که مبتلا به نوع از دست دهنده نمک بیماری هستند نیاز به درمان با مینرالو مانند فلودروکورتیزون دارند. دوز آن در شیرخواران 1/0-3/0 میلی گرم به صورت دوبار در روز بوده و نیاز به دریافت سدیم نیز دارند. کودکان بزرگتر به دریافت روزانه 1-05/0 میلی گرم فلودروکورتیزون جواب می دهند.

پیش آگهی

در صورت تشخیص به موقع و شروع درمان پیش آگهی خوب بوده و بیماران از سبک زنگی نرمالی برخوردار خواهند شد، به طوری که بلوغ در زمان خودش رخ داده و دختران می توانند سیکل قاعدگی طبیعی داشته باشند و بارداری را هم تجربه کنند.

نحوه پیگیری بیماران بعد از تشخیص

باید به والدین این گونه بیماران آموزش داده شود که نیاز به درمان مادام العمر بوده و رعایت نکات تغذیه ای و دارویی این بیماران برای داشتن یک روند رشدی، سلامتی و تکامل طبیعی اجباری می باشد.

برادران و خواهران بزرگتر یک فرد مبتلا باید مورد بررسی قرار گیرند تا موارد تشخیص داده نشده شناسایی شوند.

این بیماران باید توسط یک متخصص بیماری های متابولیک تحت مراقبت منظم قرار گیرند.

پیگیری دراز مدت بیماری باید به والدین توصیه شود تا وضعیت نوزاد همیشه در حالت سالم قرار گیرد مشورت یا گروهی از مشاورین شامل متخصص اطفال ژنتیک و تغذیه نیز باید صورت بگیرد و والدین باید بدانند که کوچک ترین تخطی از رژیم غذایی می تواند مرگ فرزندشان را به همراه داشته باشد.

مشاوره ژنتیک برای تشخیص مولکولی بیماری و تشخیص نوع موتاسیون در حاملگی های بعدی توصیه می شود.

جدیدترین روش جوانسازی واژینال
سبک زندگی
کودک وبانوان
گردشگری
فناوری اطلاعات
سلامت
آشپزی
چهره ها
دکوراسیون
رازهای موفقیت
سرگرمی
نام:
ایمیل:
* نظر: